İlk adımı birlikte atalım

Kısa formu doldurun. Bilgilerinizi inceledikten sonra size tercih ettiğiniz yoldan ulaşıp uygun görüşme zamanını birlikte belirleyelim.

1 Başvuru kimin için?

Kendim için Ergen yakınım için Çocuğum için

Çocuklarla online görüşme yapmıyorum. Formu doldurursanız yüz yüze görüşme seçeneklerini sizinle iletişime geçtiğimde birlikte konuşabiliriz.

Çocuğun / ergenin yaşı

Lütfen 2–17 arasında bir yaş girin.

18 yaş altı başvurular ebeveyn ya da yasal vasi tarafından yapılmalıdır. Aşağıdaki iletişim bilgileri sizin bilgileriniz olmalıdır.

2 İletişim bilgileri

Adınız soyadınız

Lütfen adınızı ve soyadınızı yazın.

Telefon

Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.

E-posta

Lütfen geçerli bir e-posta adresi girin.

Yaş aralığınız

Lütfen yaş aralığınızı seçin.

Size nasıl ulaşmamı tercih edersiniz?

Telefon WhatsApp E-posta

Lütfen en az bir iletişim yolu seçin.

Size ulaşmam için uygun zamanlar (isteğe bağlı)

Hafta içi sabah Hafta içi öğleden sonra Hafta içi akşam Hafta sonu

3 Konu hakkında

Hangi konuda destek arıyorsunuz?

Lütfen bir seçenek belirleyin. Emin değilseniz “Emin değilim” seçebilirsiniz.

Daha önce terapi desteği aldınız mı?

Hayır Evet Şu an devam ediyor

Eklemek istedikleriniz (isteğe bağlı)

Ayrıntılı bilgi vermeniz gerekmiyor; bunları görüşmede konuşabiliriz.

Web siteniz

Aydınlatma Metni'ni okudum. Paylaştığım bilgilerin randevu talebim kapsamında işlenmesine ve aktarılmasına ilişkin Açık Rıza Metni'ni onaylıyorum.

Lütfen robot olmadığınızı doğrulayın.

Talebiniz bana ulaştı.

Teşekkür ederim. En kısa sürede, tercih ettiğiniz yoldan sizinle iletişime geçeceğim.

Ana sayfaya dön

Formunuzu aldıktan sonra sizinle iletişime geçiyorum. Ücret, süreç ve aklınıza takılan her şeyi konuşup terapi sürecinizi birlikte planlıyoruz.

Paylaştığınız bilgiler yalnızca sizinle iletişim kurmak için kullanılır, üçüncü kişilerle paylaşılmaz.

Acil bir durumdaysanız bu form size hızlı ulaşamaz. Lütfen 112'yi arayın ya da en yakın acil servise başvurun.

Yetişkin ve ergenlerle Türkiye'nin her yerinden online terapi.

Acil bir durumdaysanız bu site ve randevu formu size hızlı ulaşamaz. Lütfen 112'yi arayın veya en yakın acil servise başvurun.